瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目施工现

　　

2017年1月11日，瓜州县安监局接到北京企业观察报社记者询问：2016年12月25日，瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社沼气工程建设项目施工现场发生一起事故，造成1人死亡，为什么没有在相关网站上看到事故的相关信息。接到询问电话后，县安监局立即安排县科技局、三道沟镇到现场核查，经核查组核查，记者询问情况属实，并立即将核查情况向县政府分管领导作了汇报。接报后县委、县政府高度重视，迅速组织召开了由相关单位主要领导参加的瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目施工现场“12·25”事故（以下简称：“12·25”事故）调查处理联席会议，会议研究成立了由县政府副县长白振林任组长，县安委会办公室主任、安监局局长李天明，县科技局局长汤军、三道沟镇人民政府镇长高林任副组长，县监察局、县公安局、县人社局、县总工会、县住建局、县质监局、县安委办、县科技局、县安全生产执法监察大队、县法律援助中心以及三道沟镇人民政府等部门、乡镇工作人员为成员的“12·25”事故调查组（瓜政办发〔2017〕17号文件），并邀请县检察院反渎职局局长芦述同志参加事故调查处理工作。会议对“12·25”事故调查及善后处理工作进行了全面安排部署。

1月12日，“12·25”事故调查组所有成员进入事故企业，展开事故调查工作。通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因,并经“12·25”事故调查组会议讨论，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范措施及整改要求，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生详细经过

2016年12月25日14时30分左右，瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目施工方山东青岛格瑞盛环保工程有限公司锅炉安装工刘俊峰、郭勇刚在建设项目施工现场安装锅炉时,施工人员刘俊峰为了保证锅炉能够准确移至锅炉底座位置上,用工具撬动锅炉炉体,在撬动过程中用于固定锅炉的钢丝绳断开,锅炉炉体失控随惯力倒向一方,将刘俊峰挤压在锅炉房窗台下的墙体上,致使刘俊峰内脏挤压受伤。事故发生后，项目建设单位负责人郭忠清和现场施工人员郭勇刚开车于16时许将伤者刘俊峰送至就近的玉门市人民医院救治,经玉门市人民医院诊断认定为腹部闭合性损伤，肝、脾破裂较重,失血性休克，泌尿系损伤，腹腔大量积液，并建议立即将伤者转至有条件的上级医院救治。玉门市人民医院随派一辆救护车和1名医生、1名护士陪护伤者刘俊峰转往酒泉市人民医院救治，在转院途中由于路面结冰，救护车发生侧滑撞到路边护栏，停留片刻后继续前行，途中又遇交通事故道路堵塞，致使救护车又停留约8分钟，20时30分许救护车到达酒泉市人民医院，医院急救科立即组织抢救，终因抢救无效，伤者刘俊峰于21时30分死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，项目建设单位负责人郭忠清向青岛格瑞盛环保工程有限公司项目负责人高振凯进行了汇报，同时向县科技局农村能源办公室负责人甘吉斌进行了报告。县科技局能源办属新成立机构，正式在编工作人员少，接到企业事故报告后，能源办领导忙于开展善后处理和事故调查工作，而忽视了事故上报程序的相关规定要求，没有及时向政府应急办和安监部门报告，存在瞒报事故行为。接报核实后县安监局在事故直报系统里录入了该起事故。

（三）死亡人员基本情况及直接经济损失情况

事故调查组对事故死亡人员的身份进行了确认，事故死亡人员刘俊峰，男，现年42岁，身份证号：372501197405178618,系山东省聊城市东昌府区梁水镇镇小赵村居民，死亡前系施工队负责人荣钦旺的雇工，在施工现场安装锅炉。

事故造成直接经济损失约0.45万元。

（四）善后处理情况

事故发生后,施工单位青岛格瑞盛环保工程有限公司项目经理黎军杰赶到现场,与项目建设单位负责人郭忠清沟通,及时与死者家属会面,安抚死者家属，商讨处理善后事宜,并与死者家属达成赔偿协议。经事故调查组调查，事故单位对事故死亡人员的善后处置工作得当, 未造成其它社会负面影响。

二、项目实施的基本情况

(一)项目基本情况

2010年瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社申报沼气工程项目，2015年6月16日甘肃省农牧厅文件(甘农牧计发〔2015〕23号)批准了瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程项目。

（二）项目前期准备情况

1.土地划拨情况。2015年11月9日,瓜州县国土资源局核准下发《国有建设用地划拨决定书》（电子监管号：6209222015A00470）。

2.建设规划手续。2010年6月9日，瓜州县建设局核准下发《建设项目选址意见书》（选字第〔2010〕75号）；2015年1月18日，瓜州县城乡规划局核准下发《建设用地规划许可证》（地字第〔2015〕12号）；2015年11月10日，瓜州县城乡规划局为该项目核发《建设工程规划许可证》（建字第〔2015〕183号）。

3.立项审批手续。2013年4月25日，甘肃省发展和改革委员会对项目可行性研究报告进行了批复（甘发改农经〔2013〕708号）；2015年6月17日，甘肃省农牧厅对项目初步设计进行了批复（甘农牧计发〔2015〕23号)。

4.施工许可手续。2015年11月16日，瓜州县农牧局对该项目开工建设进行了备案批复（瓜农牧函字〔2015〕78号）。#p#分页标题#e#

5.项目前期勘察及初步设计情况。

（1）北京盈和瑞环保工程有限公司编制甘肃瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程初步设计，该公司持环境工程（水污染防治工程）专项乙级资质,证书编号:A211013524;

（2）青岛银河环保股份有限公司编制甘肃瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程总图纸、暖通图纸、给排水图纸、照明图纸、工艺图纸、土建图纸、电气图纸，该公司持环境工程（水污染防治工程）专项乙级资质,证书编号：A237010938;

（3）甘肃土木工程科学研究院编制瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程岩土工程详细勘察报告，该公司持工程勘察专业类甲级资质,证书编号:B162001553;

（4）兰州洁华环境评价咨询有限公司编制瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目环境影响登记表，该公司持建设项目环境影响评价乙级资质,证书编号:国环评证乙字第3717号; 2015年9 月21日，瓜州县环境保护局对《瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目环境影响登记表》进行了评审并批复（瓜环登〔2015〕8号）。

（5）2015年6月，甘肃天秤安全评价咨询有限责任公司编制完成了瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目安全预评价报告，公司持安全评价乙级资质,证书编号:APJ-(甘)-306;

6.工程招投标情况。2015年10月项目建设单位负责人郭忠清委托甘肃省招标中心对该项目进行公开招标，青岛格瑞盛环保工程有限公司中标；2015年9月10日, 瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社与青岛格瑞盛环保工程有限公司签订了沼气工程建设总承包合同书,明确工程总价款为423万元;2015年10月19日,瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社再次与青岛格瑞盛环保工程有限公司签订沼气工程施工合同书，本合同书议定青岛格瑞盛环保工程有限公司只负责承包原料预处理、沼气发生、沼气发电、沼液储存设施设备的加工、采购和安装工程, 明确工程价款为127万元，土建工程及沼气利用单元由瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社负责施工。

(三)项目施工情况

瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程建设项目于2015年10月动工平整场地,2016年4月土建工程开始施工,8月份开始安装工程设备，事故发生时主体工程已完工，正在进行锅炉安装。锅炉安装时，2016年12月9日青岛格瑞盛环保工程有限公司与施工队荣钦旺签订了锅炉房的设备、管道安装工程承包合同书，计划在12月底全部完工。

（四）事故相关单位情况

1.项目建设单位：瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社于2010年6月注册成立，位于三道沟镇火车站向东600米处,主要经营范围包括生猪养殖、仔猪繁育、养殖、销售等。

企业法定代表人、合作社社长郭忠清，身份证号：622102196808134718，持企业主要负责人安全管理资格证书，证号：622102196808134718,有效期至2019年6月30日。

2.项目施工单位：

青岛格瑞盛环保工程有限公司于2008年6月16日注册成立,主要经营范围为环保工程项目工艺设计、施工、技术咨询和技术服务；批发环保设备、机电设备。企业持安全生产许可证（有效期至2016年12月29日）、建筑业企业资质证书（有效期至2020年12月11日）。

企业法定代表人、总经理高永新，身份证号：370122197703244415，持助理工程师证，证书编号：鲁建安A（2010）0200070，发证时间2010年5月31日。

项目经理黎军杰，身份证号：370202198210132639,2016年10月任该职，持二级建筑师证，资格证书编号：140260207，注册编号：鲁202141515776，证书编号：0215776,2015年11月6日发证，全权负责施工项目的安全管理工作。

3.项目监理单位：

瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社与酒泉市众信工程监理咨询有限责任公司签订了沼气工程建设项目的土建工程监理合同，对青岛格瑞盛环保工程有限公司承包的沼气工程建设项目设施设备安装工程没有委托相关监理单位进行施工监理。酒泉市众信工程监理咨询有限责任公司持市政公用工程监理乙级资质,具备瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社大型沼气工程土建工程建设项目监理资质。

(五)监管单位履职情况

1.行业监管。根据甘肃省农牧厅下发《关于2014年中央预算内投资大中型沼气工程项目初步设计的批复》（甘农牧计发〔2015〕23）文件要求：甘肃瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社大型沼气工程由县农村能源管理部门做好项目建设的监管并协调解决相关问题。由于我县的体制问题，瓜州县农村能源办公室没有设在县农牧局，而是设在县科技局。所以，该项目建设的行业监管部门是县科技局能源办。县科技局能源办在项目建设期间，对该项目建设施工现场开展督查检查8次,下发检查记录8份，并督促项目建设单位加强日常安全管理，履行了行业监管职责。

2.属地监管。三道沟镇人民政府对该项目建设负有属地监管职责，在项目建设过程中开展安全检查8次，下发现场检查记录8份，对施工现场存在的安全隐患和问题进行了督促整改，并提出了相关要求，履行了属地监管职责。

三、事故直接原因、责任认定及事故性质

（一）事故直接原因

经调查认定，事故直接原因为：锅炉安装工人刘俊峰在锅炉安装过程中，没有进行有效支护，用于固定锅炉炉体的防护措施不到位，冒险作业，导致锅炉炉体失控，随惯力倒向一方挤压刘俊峰本人，是造成刘俊峰受伤死亡的直接原因。

（二）事故间接原因

1.青岛格瑞盛环保工程有限公司在没有制定锅炉安装施工方案的情况下，指使锅炉安装工程队进行施工，并且项目、施工管理人员黎军杰、荣钦旺不到位，锅炉安装现场监管、指挥缺失；对施工人员没有进行岗前安全培训，施工人员自我安全防范意识差。

2.瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社在土建工程中，修建的锅炉房高度小于锅炉炉体高度（常压锅炉），锅炉不能在地面正常安装，通过在地面挖坑的方式达到锅炉安装的高度，加大了锅炉安装的难度, 加大了施工风险。

3. 瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社作为建设方，对沼气工程建设项目设施设备安装工程没有委托相关监理单位进行施工监理，主体责任落实不到位。#p#分页标题#e#

（三）责任认定

1.锅炉安装施工负责人荣钦旺，对员工安全培训的职责不落实、施工现场安全管理不到位，负直接管理责任。

2.青岛格瑞盛环保工程有限公司法定代表人、总经理高永新，施工安全管理不到位，对该起事故负施工单位主要领导责任。

3.瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社法定代表人郭忠清，在项目建设安全管理方面主体责任落实不到位，对该起事故负建设单位主要领导责任和主要管理责任。

（四）事故性质

经调查认定：该起事故是一起一般安全生产责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人员行政处罚。

1.对锅炉安装施工负责人荣钦旺，由青岛格瑞盛环保工程有限公司作出处理，处理结果报项目建设单位。

2.对青岛格瑞盛环保工程有限公司法定代表人、总经理高永新，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，按上一年年收入的30％，处以16635元的罚款。

3.对瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社主要负责人郭忠清，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，按上一年年收入的30％，处以15876元的罚款。

（二）对责任单位行政处罚。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社处以20万元的罚款。

五、对其他相关责任单位的处理

1.对县科技局能源办没有及时将事故情况向县政府应急办和安监局报告的责任问题，建议对相关人员进行问责。

2.对三道沟镇政府在该项目建设中发生事故失察，监管职责履行不到位，建议对相关人员进行问责。

六、事故防范措施和整改意见

1.县科技局要严格履行行业监管职责，对农村各类沼气工程进行检查，落实企业隐患排查治理主体责任、落实各类安全防范措施，加强安全生产宣传教育培训；各乡镇要严格落实属地监管责任，加强日常安全监管，对辖区内的所有企业进行安全检查，发现问题隐患及时要求整改。坚决杜绝违法生产、违规生产行为，遏制安全生产事故的发生。

2.瓜州县疏勒河良种繁育农民合作社、青岛格瑞盛环保工程有限公司要扎实开展自查整改工作，特别是要做好“三级”安全培训教育工作，加大对员工及重点岗位操作规程的培训教育力度，建立健全培训档案，全面提高员工安全生产意识和自我防范意识。

3.各行业监管部门要深刻吸取“12·25”人身死亡事故的教训，引以为戒、举一反三，进一步靠实责任，落实措施，强化监管，组织开展行业领域安全生产检查、专项整治工作，加大事故隐患排查治理力度，确保生产安全。

瓜州县疏勒河良种繁育农民专业合作社

大型沼气工程建设项目施工现场

“12·25 ”事故调查组

2017年5月8日