瓜州县社会保险局关于2018年职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病医疗费补助有关事宜的通知

各参保单位、灵活就业人员：

为了进一步完善职工基本医疗保险制度，保障特殊疾病患者的基本医疗需求，规范特殊疾病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险基金，根据酒泉市人社局《关于实施职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助事宜的通知》（酒人社〔2018〕95号）精神，结合我县实际，现对2018年城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病医疗费的补助有关事宜通知如下：

一、补助病种和标准

（一）补助病种

职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助病种共分四大类38种。

I类（6种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

II类（8种）：系统性红斑狼疮肾损害，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏瓣膜置换抗凝治疗，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死。

Ⅲ类（14种）：心脏病并发心功能不全(Ⅱ级及以上)，急性心肌梗塞介入治疗术后，精神分裂症，癫痫，脑出血及脑梗塞（并发后遗症），风湿（类风湿）性关节炎（活动期），慢性活动性肝炎（活动期，含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），糖尿病（中度以上）伴并发症，原发性高血压病(Ⅱ级及以上)，冠心病（心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型），慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病。

Ⅳ类（10种）：甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，肺结核（支气管哮喘），黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒。

（二）补助标准

职工医疗保险特殊疾病在相应确定的病种年度补助限额内按参保患者扣除起付标准后的一定比例计算报销，其中，尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）报销比例为90%，其他病种报销比例为75%，超过年度限额医保不予报销。各病种年度起付标准及最高报销限额分别为：

I类疾病每人年度起付标准为1000元，尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）和器官移植抗排异治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元。

Ⅱ类疾病每人年度起付标准为800元，累计补偿封顶线为10000元。

Ⅲ类疾病2018年度定额补助为3000元。

Ⅳ类疾病2018年度定额补助为2000元。

（三）高龄医疗补贴

对参加职工基本医疗保险年满80周岁（含80周岁）以上的未享受慢性病门诊医疗费补助的高龄老年人，每年享受高龄医疗补贴2000元。

二、申报、认定及待遇享受

(一)申报

1、申报资料：本人身份证复印件、近期免冠一寸照片1张、填写《瓜州县职工医疗保险慢性特殊病门诊医疗费补助申请表》，近两年二级或二级以上医院住院病历复印件及诊断证明。

患有多种特殊疾病的参保人员，按最高补助标准病种申报，不得重复申报。

高龄医疗补贴申请资料：单位书面申请、身份证复印件，灵活参保人员个人申请及身份证复印件。

高龄医疗补贴与特殊疾病门诊医疗费用补助不得重复申报享受。

2、申报时间：2018年10月15日至11月15日，过期不予受理。

3、申报机构：瓜州县社会保险局城镇职工医疗保险股。

4、申报要求：申报门诊慢性特殊疾病医疗费用补助的参保人员，必须如实提供相关的资料。凡伪造处方病历，骗取门诊医疗费的，取消当年参保待遇享受资格，三年内不得申报，已享受待遇的追回补助资金。

（二）认定

县人社局从定点医疗机构专家库中随机选择3-5名具有副主任医师职称以上的医师，成立城镇职工医疗保险门诊慢性特殊病专家组，严格依据相应标准，对提交的病历等资料进行审核鉴定。

（三）待遇享受期限

1、参保在职职工经认定为慢性病补助对象的，补助待遇享受期限为三个年度，期满后重新申报。

参保退休职工（含80岁以上高龄老人）已认定为慢性病补助（高龄医疗补贴）对象的今后不再重新申报，享受终身。

2、享受慢性病门诊医疗费补助的人员，出现以下情形的终止享受资格：未足额缴费、中断参保的；到期未重新申请的；死亡的；其他不应享受特殊疾病门诊医疗费补助的。

三、补助方式

1、经申请被鉴定为患有I类和Ⅱ类疾病的参保人员，于2018年的12月1日至12月31日持就医购药处方、检查报告单、发票，统一到瓜州县社会保险局职工医疗保险股审核报销；

2、患有Ⅲ类、Ⅳ类疾病的本地居住人员，2018年根据病种分别给予定额补助3000元、2000元。

3、患有Ⅲ类、Ⅳ类疾病的异地居住人员，2018年根据病种分别给予定额补助2600元、1700元。

4、患有多种特殊疾病的参保人员，按补助标准中最高标准享受补助，不重复享受。

5、80岁以上老人高龄医疗补助按每年每人2000元补助。

本通知仅适用于2018年度职工医疗保险慢性病门诊补助。