瓜州县热力公司“8?15”高空坠落事故调查报告

2019年8月15日上午10时17分，瓜州县热力有限公司发生一起高空坠落事故（以下简称“8•15”事故），致1人死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，并做出重要指示，要求县政府分管领导负责，有关职能部门组织力量全力以赴做好救援救治，善后处理工作，尽快查明原因，严肃追究责任。同时，要求县直各部门要进一步落实各领域安全生产责任，强化监管和防范措施，严防此类事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，事故发生后瓜州县人民政府办公室立即下发了《关于成立瓜州县热力公司8·15高空坠落事故调查组的通知》（瓜政办发〔2019〕101号），成立了瓜州县热力公司8·15高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由县政府副县长闫强国任组长，县住建局局长王克文、县应急局局长李天明任副组长，县总工会主席康继学、县委宣传部副部长（网信办副主任）沈鸿波、县政府督查室主任李伟、县公安局副局长吴玉平、县司法局副局长龚梅苍、县人社局副局长魏鹏文、县住建局副局长戴永亮、县民政局副局长张菊、县安全生产执法监察大队大队长何东旭、县公安局网安大队负责人方继康为成员，全面负责事故调查和善后处理工作。同时，依法邀请县纪委副书记、监委副主任刘晓梅同志及县检察院副检察长朱岩同志参加事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故单位情况

（一）瓜州县热力有限公司

瓜州热力有限公司于2011年07月11日在瓜州县工商行政管理局注册成立，系有限责任公司；统一社会信用代码：91620922576282856h,住所：甘肃省酒泉市瓜州县瓜敦路119号；法定代表人：魏晓春；注册资本：陆佰万元整；营业期限：2011年07月11日至2061年07月10日；经营范围：供热及供热工程施工、安装、维修；供热材料销售；农业综合开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

其他持证情况：

1.甘肃省排污许可证

瓜州县热力有限公司排污许可证编号：甘排污许可fg（2018）第003号（正）；排放主要污染物种类：废气；有效期限：2018年3月22日起至2020年3月22日止。

2.热力公司个人持证情况

（1）生产经营单位安全生产管理人员安全培训合格证书

俞宏平，主要负责人，职务：董事长，证书编号：第622126197002231012号，有效期限：自2017年9月14日至2020年9月14日；

赵林，安全管理人员，职务：副经理，证书编号：第622126197402090810号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

单晓荣，安全管理人员，职务：副经理，证书编号：第622126196708250018号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

彭海平，安全管理人员，职务：副厂长，证书编号：第622126197101081814号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

贾泰峰，安全管理人员，职务：副厂长，证书编号：第622101198603291915号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

段文元，安全管理人员，职务：安全员，证书编号：第622126197210121010号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

吴生军，安全管理人员，职务：安全员，证书编号：第622101197212201930号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

张海文，安全管理人员，职务：安全员，证书编号：第622126199010010219号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

张海彦，安全管理人员，职务：安全员，证书编号：第622126199001170214号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日；

郭煜，安全管理人员，职务：安全员，证书编号：第622126199206040014号，有效期限：自2018年4月27日至2021年4月27日。

（2）中华人民共和国特种设备作业人员证

姓名：张建春 ，证件编号：622126196301110013，有效期限：自2016年4月11日至2020年4月10日；

姓名：赵林 证件编号：622126197402090810，有效期限：自2019年5月19日至2023年5月18日；

姓名：单晓荣 证件编号：622126196708250018，有效期限：自2019年5月19日至2023年5月18日；

姓名：吴红芳 证件编号：622126197305111448，有效期限：自2016年4月12日至2020年4月11日；

姓名：彭海平 证件编号：622126197101081814，有效期限：自2016年4月11日至2020年4月10日；

姓名：贾泰峰 证件编号：622101198603291915，有效期限：自2016年4月12日至2020年4月11日；

姓名：吴生军 证件编号：622101197212201930，有效期限：自2019年5月19日至2023年5月18日；

姓名：彭海平 证件编号：622126197101081814，有效期限：自2016年4月11日至2020年4月10日。

（3）中华人民共和国特种作业操作证

持证人曹存宝；性别男；作业类别：电工作业；准操项目：低压电工作业；初领日期：20170522；有效期限：20170522-20230521。

（二）瓜州县讯捷电子科技公司概况

瓜州县讯捷电子科技有限公司于2014年12月18日经瓜州县工商行政管理和质量技术监督局注册成立，系有限责任公司（自然人独资），住所：甘肃省酒泉市瓜州县瓜州大道92-1号；统一社会信用代码：91620922325342340x；法定代表人：赵磊；注册资本：叁佰万元整；成立日期2014年12月18日；营业期限：2014年12月18日至2034年12月17日；经营范围：电子产品、计算机及办公设备、软件、电力器材、通道出入管理系统安装；计算局网络布线；城市景观亮化；led显示屏；配电箱设计、安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后经营）。

二、事故现场情况

（一）维修项目：瓜州县热力有限公司视频监控

（二）维修地点：甘肃省酒泉市瓜州县热力有限公司煤库库顶

（三）维修内容：安防视频监控维修

（四）维修设备过程：2019年8月12日12时12分瓜州县热力有限公司董事长俞宏平打电话给瓜州县讯捷电子科技有限公司赵磊，咨询热力公司视频监控设备维修。12日下午赵磊、郑佳、龚超三人到瓜州县热力有限公司查找监控存在的问题，排查工作结束后商定13日准备材料，14日下午15时30分左右开始进行维修。

三、事故发生的经过和救援过程

2019年8月15日上午10时许，瓜州县讯捷电子科技有限公司监控维修人员龚超到瓜州县热力有限公司煤库房顶进行视频监控维修工作。当时在事发现场作业人员郑佳、龚超从煤库西侧云梯上到房顶开始进行监控维修工作，郑佳正在维修煤库东南角的监控，龚超在其身后进行一些副手工作。工作开始约10分钟，龚超不慎踩塌屋面上方采光板坠落致煤库内水泥地面。郑佳听到坠落声后发现龚超不见了，随即从煤库屋面下来，推开煤库南边大门旁边的小门，发现龚超趴在煤库内的水泥地面上。郑佳向赵磊打电话告知，随后郑佳拨打了120急救电话，接着郑佳去中控室找来张建春、段文元。10时16分，段文元向公司副经理赵林汇报了情况。接到电话后赵林赶到现场，经查看后赵林向热力公司负责人俞宏平电话作了汇报，此时120急救车到达现场，医务人员查看了事故当事人（龚超）身体情况后说已经没有生命体征，随后120急救离开了现场。紧接着热力公司俞宏平向住建局相关领导进行了汇报，同时安排赵林向110报案，110到达现场后对现场进行了勘察。勘察完毕后住建局及供热公司召集热力公司相关人员，对事故善后事宜进行了安排部署。

四、安全生产监管情况

1、瓜州县住建局安全生产监管情况

瓜州县住建局与瓜州县热力有限公司签订了安全目标责任书。按照执法计划对热力公司进行2次执法检查，下发执法文书 2份，并不定期进行安全检查，对存在的安全隐患现场下发整改通知，并督促企业落实整改并复查。

2、瓜州县热力有限公司安全生产管理情况

（1）安全管理机构设立情况。热力有限公司成立了以董事俞宏平为组长，副经理张建春、副经理单晓荣、副经理赵林、监事及公司财务总监赵刚、总经理助理兼督查科科长吴红芳为副组长。办公室主任朱长明、财务科科长杨永成、收费科科长吴生军、热源厂副厂长兼热源车间主任彭海平、热源厂副厂长兼脱硫脱硝车间主任、1号管理站站长王前明、2号管理站站长王艳军、号管理站站长孙万军、4号管理站站长王辉、电工班长相生红为成员。安全生产领导小组下设办公室，公司副经理赵林兼任办公室主任，负责处理安全生产日常事务。

（2）制度建设情况。公司制定了热源厂安全生产管理细则、热源厂安全制度、事故报告制度、锅炉房巡回检查制度、锅炉房安全保卫制度、安全用电管理制度、事故报告处理制度、安全生产管理制度、隐患排查治理制度、安全教育培训管理制度、特种设备安全管理制度、安全生产例会制度等77项制度。制定了《安全生产应急预案》并在瓜州县住建局进行了备案（备案编号：2018-03）。

（3）生产现场管理情况。公司建立有安全隐患整改台账，安全员、班组长、带班领导进行日常检查，公司主要领导每月两次对公司各部门进行安全检查，将检查出的问题下发通报、明确责任人、整改完成时间，由专人负责隐患整改落实，整改是否完成、整改花费资金、整改完成时间进行记录，做到闭环管理。按照“三管三必须”的原则落实安全生产各项责任。

（4）员工安全教育培训情况。年初制定全年安全教育培训计划，根据计划实施教育培训，对新上岗员工进行三级安全教育，考试合格后上岗作业。每周一例会对机关后勤及各部门负责人进行学习教育，每周六实行全员安全教育、业务技能、职业健康等培训。

五、事故类别

结合本次事故特征，并参照《企业职工伤亡事故分类标准》（gb6441—1986）的相关要求，确定该事故类别为高处坠落事故。

六、事故造成的伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失84万元

七、事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是一起一般安全生产责任事故。

八、事故原因

（一）直接原因

瓜州县讯捷电子科技有限公司员工龚超、郑佳在未采取任何安全防护措施的情况下，违章指挥、违章操作，冒险进行高处作业，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 瓜州县讯捷电子科技有限公司贯彻落实安全生产法律法规不力，安全生产工作标准要求不高。未建立安全作业操作规程和各项管理制度，致使员工无章可循，违规冒险作业；对员工未进行岗前安全培训教育是造成事故的另一主要原因。

2.瓜州县讯捷电子科技有限公司公司安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视，安全生产责任落实流于形式；现场监督作业不到位，未对违章作业进行纠正制止。

3.瓜州县讯捷电子科技有限公司从业人员素质低，未取得特种作业操作证，专业技能不足，安全管理水平低。未对高处作业进行风险辨识、风险管控措施不落实。

4.瓜州县热力有限公司对视频监控维修作业现场危险点告知不到位，作业现场监督不到位。

九、责任认定

1. 龚 超，瓜州县讯捷电子科技有限公司临时工，安全意识淡薄，未严格执行操作规程，违章操作、涉险攀爬，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.赵磊，瓜州县讯捷电子科技有限公司法人代表，未认真履行安全生产管理职责，违章指挥，对事故发生负有主要管理责任。

3. 瓜州县热力有限公司安全管理不到位，对事故发生负有次要责任。

十、对责任人处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

赵磊，瓜州县讯捷电子科技有限公司法人代表。没有认真履行安全生产管理职责，致使作业人员在明知没有安全保障并极其危险的条件下，违章指挥作业，导致事故发生，对事故发生负有主要管理责任。违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、第四十三条规定。根据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议处以上一年年收入（2018年度收入为40000元人民币）百分之三十的罚款，罚款12000元人民币。

（二）相关责任单位处理意见

1. 瓜州县讯捷电子科技有限公司，履行安全生产主体责任不到位，公司内部安全管理混乱，未建立安全管理制度和操作规程，未进行安全培训教育，员工安全防范意识淡薄，安全生产投入不足，未签订劳动合同，对事故发生负有直接管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十条第一款、第二十一条第二款、第二十四条第一款、第二十五条第一、四款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条、第四十四条、第四十八条和《甘肃省安全生产条例》第二十八条第一款相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第（一）项之规定，建议对瓜州县讯捷电子科技有限公司给予行政处罚，共计20万元人民币。

2.责成瓜州热力有限责任公司要按照《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》，结合公司安全管理制度的相关规定，对这起事故负有安全管理职责的相关涉案人员进行严肃处理，并将处理结果报送行业部门备案。

十一、事故防范措施和整改意见

（一）落实企业主体责任落实。瓜州县讯捷电子科技有限公司、瓜州县热力有限公司要认真贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，强化安全生产红线意识和底线思维、责任意识，全面落实“五落实五到位”规定，层层压实责任，进一步建立健全安全生产责任体系，明晰权力清单和责任清单，加强安全生产源头防范和风险防控，进一步强化对高处作业、设备检修作业等的现场安全管理，杜绝违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律的“三违”现象的发生。

（二）深刻吸取事故教训，健全安全风险与隐患排查预防机制。企业要强化安全生产红线意识和底线思维，严格执行安全生产法律、法规、规程和技术要求，落实企业安全生产主体责任，建立完善岗位责任制和各项规章制度、操作规程，加强日常安全检查和隐患排查治理，堵住安全生产领域中存在的漏洞，严防事故的发生。要进一步加强对全员职工的安全教育培训，针对不同单位及岗位特点和不同层级的需求，通过多形式、多载体开展培训，强化安全意识，增强安全常识，提升隐患排查能力、安全避险能力、自救互救能力，真正提高员工安全素质，做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，不让他人受到伤害”。强化安全风险意识，重点加强对危险源、危险作业场所等关键环节、要害部位的防控，提高现场操作人员对作业过程中危险因素的辨识能力和应急处置能力，健全完善安全生产监测监控信息系统，实现全方位、24小时不间断在线监测监控。切实提高各工种岗位作业人员的安全意识和水平，确保做到遵章守纪、规范操作，提高自我保护能力，确保自身安全。

（三）切实加强安全防范，持之以恒抓好安全管理。要进一步加强安全生产薄弱环节，堵塞安全管理漏洞，建立健全安全管理体制机制，配齐配强安全管理人员，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，健全岗位安全责任清单体系，把安全生产责任落实到最小工作单元和每一名企业员工，强化现场管理，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象，加大日常安全检查和专项安全检查力度，扎实开展安全隐患排查治理，及时消除事故隐患，严防事故发生。要严格落实领导带班下井制度和安全生产事故信息报告制度，确保安全生产信息及时、准确、畅通。要进一步完善应急预案，并定期组织开展应急演练，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高企业事故应急救援能力。

（四）加大安全监管力度。县住建要深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，采取更加有力有效措施，切实加强安全生产监管工作，要注重依法监管，严格执法，严厉查处各类安全生产违法违规行为。要进一步深化行业领域安全生产大检查工作，对照相关法律法规，认真检查事故易发的重点场所、要害部位、关键环节，加强对重点领域的监管，要督促企业落实安全生产主体责任，加强“三项岗位”人员安全培训教育力度，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，不断提高职工安全意识和自我防范能力。

瓜州县热力公司 “8•15”高空坠落事故调查组

2019年10月14日