瓜州县柳园交通石业公司柳园黑山口五矿区“8·9”起重伤害事故调查处理报告

2020年8月9日，瓜州县柳园交通石业公司柳园黑山口五矿区发生一起一般机械伤害事故，造成2死亡，直接经济损失73万元。

接到事故报告后，瓜州县应急管理局、公安局、自然资源局、柳园镇镇人民政府相关负责人第一时间赶赴事故现场指导事故处理工作。依据有关法律法规的规定，8月10日，瓜州县人民政府办公室下发《关于成立瓜州柳园交通石业公司“8.9”机械伤害事故调查组的通知》，明确了事故调查组组成人员，由县政府副县长、县公安局局长张升元同志担任事故调查组组长，组织开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故基本情况

1.事故单位：①甘肃新石源工程建设有限公司，系瓜州县柳园交通石业公司石料加工承包单位，于2020年5月11日注册，统一社会信用代码：91620902ma71m1mh29,法人王玉梅，负责人张吉军，持金属非金属矿山主要负责人证，有效期：2019年7月4日至2020年7月3日。甘肃新石源工程建设有限公司于2020年2月19日与瓜州县柳园交通石业公司签订了碎石加工劳务合同，编号:2020-ssjglwht-01;于2020年5月9日签订了碎石加工生产承包合同，编号：2020- ssjgsccbht-02;于2020年2月21日签订了生产作业安全协议书，编号：2020-jtsy-aqxys。

②瓜州县柳园交通石业公司，于2019年9月6日注册成立，社会统一信用代码证号：91620922ma73kf1l0e。采矿证号: c6209222019127100149201,有效期限自2019年12月22日至2028年4月20日。法人杨建文，持金属非金属矿山主要负责人证，有效期：2020年5月26日至2023年5月25日。

2.事故时间：2020年8月9日23时18分

3.事故地点：柳园交通石业公司黑山口五矿区石料破碎厂

4.事故类别：起重伤害

5.伤亡情况：死亡2人

6.直接经济损失：273万元。

二、事故发生经过

2020年8月8日，甘肃新石源工程建设有限公司承包瓜州县柳园交通石业公司石料破碎生产线在设备安装完成进行试运行时发生圆锥破碎机油温过高的故障，不能正常试运行，甘肃新石源工程建设有限公司负责人张吉军安排进行检修，因缺少螺丝配件，8月9日中午张吉军从酒泉购买了配件带到现场。13时许，厂长左建强组织电工蔡云、机修工彭建洪、赵建军、操作工张吉兵、赵建虎、陈大存、维修工李建平等人，并租用吊车（司机马明忠）开始拆装设备，18时许检修完成后，经试机发现圆锥破碎机故障未排除。晚饭后20时许，左建强安排并继续组织原班人员进行排查调试，经他们初步分析圆锥破碎机故障问题可能在动锥底部。左建强说吊起来维修比较方便也能直观的看到故障点，由于原有动锥吊耳在设备试运行中受损，于是厂长左建强亲自加固焊接了两个吊耳。22时30分许左建强指挥吊车司机马明忠将动锥吊离地面1.4米左右，人到动锥下面进行查看，吊车司机马明忠提醒说：“这样操作很危险”，电工蔡云和李建平也提醒说：“焊接的吊耳易脱落，风险大、不安全，建议将动锥侧放检查”，厂长左建强说：“我亲自加固焊接的，不会有问题，有事我担着”，就与员工彭建洪到动锥下方查看铜套受损情况。23时许，员工彭建洪出来换磨光机磨片，这时瓜州县柳园交通石业公司副总经理高晨善和甘肃新石源负责人张吉军同时到达现场，张吉军到现场前往定锥旁询问检查维修情况，高晨善直接到圆锥破碎机稀油站处打开稀油站盖，在检查了油温和滤网的情况后，高晨善发现吊车将动锥吊离地面，人进入下面检查维修，就说：“动锥悬吊起来太危险了”，并让张吉军安排现场员工张吉兵和赵建忠抬维修动锥支撑架，在支架未到位时，左建强就开始在动锥侧下方蹲姿探头安装角磨机上的抛光片，张吉军也在动锥另一侧下方位置查看动锥铜套的磨损情况。正在这时一边吊耳突然脱焊，动锥掉了下来，直接砸在左建强腰部以上和张吉军脖子上，致左建强当场死亡，张吉军送往医院抢救无效死亡。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因

甘肃新石源工程建设有限公司负责人张吉军、厂长左建强安全意识差，在安全防护措施不到位的情况下，违反吊装作业规程、违章指挥、违规作业、冒险作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.甘肃新石源工程建设有限公司主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞。在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在一定问题。

2.起重机械操作员马明忠没有按照吊装作业“十不准”规范要求进行作业，明知违规，在提醒对方无采纳后，仍违反吊装作业规程进行吊装作业。

3.瓜州县柳园交通石业公司副总经理高晨善职责履行不到位，对外包作业单位检修设备现场存在的违规行为发现后制止不力。

(三)事故性质

经调查分析认定，这是一起一般起重伤害生产安全事故。

四、处理建议

1.左建强，甘肃新石源工程建设公司厂长。安全意识差，自我安保意识差，吊装作业时，在安全防护不到位的情况下，违章指挥、违规作业、强令作业人员冒险作业，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2.张吉军，甘肃新石源工程建设公司负责人。安全意识差，自我安保意识差，违规作业、冒险作业，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

3.王玉梅，甘肃新石源工程建设公司法人。是该企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产第一责任人的责任，违反了《安全生产法》第十八条第一、第二、第五项之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议按照甘肃省2019年城镇居民人均可支配收入32323.4元的40%进行处罚，处以罚款12929元。

4.马明忠，起重机械操作员。没有按照吊装作业“十不准”规范要求进行作业。明知违规，在提醒无果后，仍违反吊装规程吊装作业，违反了《安全生产法》第五十一条、第五十四条，建议有关部门吊销马明忠建设机械施工作业操作证。

5.高晨善，瓜州县柳园交通石业公司副总经理。分管安全生产工作，职责履行不到位，对外包作业单位检修设备现场存在的违规行为发现后制止不力。依据《安全生产法》第九十三条之规定，依法撤销高晨善安全生产管理人员资格证。

6.杨建文，甘肃瓜州柳园交通石业有限公司法人。是本企业安全生产的直接责任人，对事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，处以罚款30900元。

7.甘肃新石源工程建设公司是承包单位。没有严格落实生产现场的安全生产责任，安全基础管理和作业现场管理不到位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议有关部门吊销其营业执照。

8.甘肃瓜州柳园交通石业有限公司是发包单位，对外包作业监督管理主体责任履行不到位。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予甘肃瓜州柳园交通石业有限公司35万元罚款的行政处罚。

事故后，瓜州县应急管理局责令该企业停止生产，组织自查整改，采取切实有效的措施，开展安全生产隐患排查整改工作，消除各类安全隐患。

五、事故防范和整改措施

1.树牢安全发展理念。全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，加强安全监管执法，强化企业主体责任落实，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。强化依法办矿、依法管矿、依规作业意识。

2.强化现场安全管理。围绕开展“学法规、抓落实、强管理”活动，大力开展学习教育培训，不断强化从业人员安全生产意识，提高全员安全素质，增强从业人员按章操作的自觉性及自主保安保能力。

3.加大安全隐患排查力度。及时排查治理安全生产隐患，企业主要负责人或主管负责人、技术总负责人每月至少组织一次全面的、以隐患排查为主要内容的安全检查，对查出的各类隐患要进行登记，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案五落实。

4.加大安全方面的资金投入。今后凡是涉及到安全设施、设备的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采取相应的措施，杜绝冒险作业。

5.加强安全教育和培训工作。围绕开展“学法规、抓落实、强管理”活动，大力开展学习教育培训，不断强化从业人员安全生产意识，提高全员安全素质，增强从业人员按章操作的自觉性及自主保安保能力。