酒泉市职工生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

为全面贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（甘政办发〔2019〕95号）有关精神，做好我市职工生育保险和职工基本医疗保险(以下统称“两项保险”)合并实施工作，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神，按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，合并实施两项保险，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，增强基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要政策

（一）统一参保登记。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其职工，在参加职工基本医疗保险的同时，应同步参加生育保险。

两项保险合并实施前，同时参加我市两项保险的用人单位及其职工，合并实施后直接登记参加职工基本医疗保险；未同时参加两项保险的用人单位及其职工，合并实施后由医保经办机构直接增加未参保险种，并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收参保费用。合并实施后，用人单位及其职工新办理职工基本医疗保险参保登记的，不再单独办理生育保险参保登记。

（二）统一基金征缴。职工生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。用人单位应缴纳的职工基本医疗保险费按照两项保险合并后的缴费基数和缴费费率核定。其中：在职职工的缴费费率为本单位职工工资总额的8%，职工个人为本人工资总额的2%；未达到缴费年限的退休人员缴费费率保持不变仍为7%。领取失业保险金人员所需缴纳的职工基本医疗保险费按照8%比例从失业保险基金中列支。职工医疗保险个人账户划拨基数和划拨比例保持不变。

（三）统一基金管理。两项保险合并实施后不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。职工基本医疗保险基金执行社保基金财务制度，实行收支预决算管理。建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全、可持续运行。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医保部门及其经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，优化经办规程,简化办事程序。经办管理统一由医疗保险经办机构负责，两项保险业务经费按年度列入同级财政预算。医保经办机构要将生育相关服务保障实行信息化管理，准确反映人员参保、基金运行、待遇支付等情况，为参保职工提供高效便捷服务。

两项保险合并实施前参加了我市职工生育保险未参加职工基本医疗保险的，其生育保险的连续缴费年限合并计算。

（六）保持生育待遇不变。两项保险合并实施后生育待遇从职工基本医疗保险基金中支付。生育待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

1.生育医疗费用包括因生育发生的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由基金支付的其他项目费用。

因生育发生的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用。一是参保女职工产前检查费实行限额结算。怀孕至住院分娩前门诊产生的检查费用报销限额为1500元，低于1500元的按实际报销，达到或高于1500元的按1500元报销。具体由职工或者其亲属在产假期间持相关资料和票据到医保经办机构报销。二是参保女职工因分娩和诊治妊娠合并症、生育并发症产生的住院医疗费用，按照职工医疗保险政策规定结算。在市域内定点医疗机构因收治参保女职工妊娠合并症和生育并发症的医疗费用，医保经办机构按照病种付费。具体妊娠合并症、生育并发症病种目录及结算标准由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。参保职工符合计划生育规定，在医疗保险定点协议机构实施计划生育手术所发生的符合基金支付范围的费用，由职工持相关票据到医保经办机构报销，报销限额标准为：放置（取出）宫内节育器300元；避孕药皮下埋植或取出术200元；输卵管结扎术或输精管阻断术1200元；输卵管或者输精管复通术3000元/年；实施人工流产术或者引产术：怀孕未满4个月的500元，怀孕4个月以上1000元。

2.女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）中关于产假的规定执行。女职工生育享受98天产假；剖腹产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

非财政拨款单位的女职工生育前单位为其连续缴费满12个月后方可享受生育津贴待遇。生育津贴按照参保女职工按规定应享受的生育产假天数计发，经医保经办机构核实后发放给个人。具体计算标准：

生育津贴=职工生育前12月平均缴费工资/30×产假天数。

财政供给单位女职工生育的，给予生育津贴5000元,经医保经办机构核实后发放给个人。

3.参保男职工配偶符合计划生育规定生育，且未享受由社会保险支付生育医疗待遇的，其分娩发生的医疗费和产前检查费凭原始票据按照参保女职工报销标准的50%给予补助。具体由男职工所在单位填写《生育保险待遇审核表》，持该职工及配偶身份证等相关手续，到参保地医保经办机构办理。

4.以灵活就业身份参加我市职工基本医疗保险的，仍按原缴费比例缴纳职工基本医疗保险费。享受因分娩和诊治妊娠合并症、生育并发症等产生的住院医疗费用待遇，不享受产前检查费、计划生育医疗费和生育津贴。

5.对首次参保或中断缴费的用人单位或职工个人，按照《酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）》（酒政发〔2015〕119号）规定，统筹基金实行支付等待期3个月。等待期满后，享受职工基本医疗保险和职工生育（不含生育津贴）有关医疗待遇。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续的医疗保障制度的重要内容。医保、财政、人社、卫生健康、税务等部门要各司其职，密切配合，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保两项保险合并实施工作如期完成。

（二）精心组织实施。各县（市、区）人民政府、各有关部门要高度重视两项保险合并实施工作，按照本方案要求，根据职工生育保险和职工基本医疗保险参保情况等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，督促指导落实，确保2019年12月1日实现两项保险合并实施。

（三）认真监测分析。市、县医保部门要跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善职工生育保险监测指标，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。两项保险合并实施后，市、县医保部门应对2019年11月30日之前的职工生育保险业务运行情况开展清算，同时，市、县医保、财政部门根据职责分工，做好两项基金合并及账务处理工作，于2020年3月底前将清算结果及相关材料报送市医保局和市财政局。

（四）确保平稳过渡。各县（市、区）要加强培训，提高经办人员的政策水平和业务能力。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为平稳推进两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

既往生育保险政策与本实施方案不一致的，按本实施方案执行。