常乐电厂750千伏送出工程“5?27”其他伤害事故调查报告

2019年5月27日9时许，常乐火电厂750千伏送出工程施工现场发生一起人员受伤事故。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经瓜州县人民政府授权，成立常乐750千伏送出工程“5?27”事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织协调县公安局、应急局、总工会、人社局、民政局等有关人员参加，开展事故调查，调查组组长由县发改局局长聂海龙担任，主持调查组全面工作，事故调查邀请县纪委监委派员参与。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

调查认定，常乐电场750千伏送出工程“5?27”事故，是一起安全生产责任事故。

一、事故单位基本情况

安徽缘信电力建设有限公司于2010年11月9日注册成立，公司注册经营地位于安徽省合肥市庐江县罗河镇府西路67号门面房，类型系有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代码：913401245649612375。法定代表人：张武胜。注册资本：伍仟万元整。营业期限：2010年11月9日至2060年11月8日。经营范围：输变电工程专业承包贰级；地基基础工程专业承包叁级；施工劳务不分等级；送变电线路基础土石方、混凝土；组塔架线；电力跨越架搭设、变电所建设工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

建筑业企业资质证书信息：1.建筑业企业资质证书编号：d334061844。法定代表人：张武胜。发证日期：2017年8月18日，有效期至2021年6月20日，资质类别及等级：地基基础工程专业承包叁级、施工劳务不分等级；2.建筑业企业资质证书编号：d234061847。法定代表人：张武胜。发证日期：2017年8月21日，有效期至2021年5月3日，资质类别及等级：输变电工程专业承包贰级。

安全生产许可证信息：安全生产许可证编号：（皖）jz安许证字〔2015〕012802。主要负责人：张武胜。许可范围：建筑施工。有效期2018年2月12日至2021年2月11日。

个人持证情况：张武胜，安徽缘信电力建设有限公司法定代表人，没有主要负责人安全管理证；岳欣，常乐电厂750千伏送出项目项目经理，一级建造师证，资格证书编号：jj00408089，注册编号：皖134171723688。

二、项目基本情况

（一）项目名称：常乐电场750千伏送出工程。

（二）工程地点：甘肃省瓜州县境内。

（三）工程内容：基础工程（含基础土石方工程）、杆塔工程、接地工程、架线工程、附件安装工程、辅助工程、输电线路试运，通信光缆工程，特殊工程（工程现场人员管理系统费用）。

（四）工程期限：计划开工日期：2018年4月，计划竣工日期：2019年9月，工期为548天。

（五）项目手续办理情况：该项目于2016年12月27日取得了酒泉市能源局《关于常乐电场750千伏送出工程项目核准批复的通知》。

（六）合同签订情况：2017年12月25日，甲方（甘肃送变电工程有限公司）与乙方（安徽缘信电力建设有限公司）签订《输变电工程施工专业分包合同》，合同金额241.9258万元。甲乙双方签订了安全生产协议。

三、事故发生的经过和救援过程

2019年5月27日早晨8点，常乐电场750千伏送出工程项目施工现场，由施工班长宣读完当天施工内容及工作安排后，安徽缘信电力建设有限公司工人邬泽茂去往b27-b腿座（直径1.6米，深度4.2米）的桩井底部进行清渣打眼工作。9时6分许，在井上空压机附近的工友陈永军、张丽娟听到一声爆炸声，跑过去之后发现邬泽茂受伤倒地，二人将提升桶下到井底，井下伤者自行进入提升桶，顺利上到地面，发现伤者脸部、腹部均有血迹，说自己眼睛很疼。陈永军等工友将邬泽茂抬上车后立即开车送往玉门市医院救治，根据医院检查报告伤者大腿、腹部、脸部、眼睛均有异物击伤。

四、安全生产监管情况

按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及县委县政府《瓜州县党委政府及其部门单位安全生产工作职责规定（暂行）》的通知（县委发〔2017〕21号）中管行业必须管安全的规定，瓜州县发展和改革局负责全县电力建设工程施工安全监管工作。县发改局根据2019年度执法检查计划，对常乐电场进行了安全生产检查，检查出的问题责令整改，履行了监管职责。

五、事故类别

结合本次事故特征，并参照《企业职工伤亡事故分类标准》（gb6441—1986）的相关要求，确定该事故类别为其他伤害。

六、事故造成的伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失20万元。

七、事故性质

事故发生后，县公安局聘请有关爆破行业专家对事故现场进行了勘察，确定了事故发生主要原因为：空压机风管爆裂造成人员受伤。结合专家勘察分析认定结论，事故调查组调查认定，该事故是一起一般安全生产责任事故。

八、事故原因

（一）直接原因

安徽缘信电力建设有限公司施工现场管理不到位，未详细检查空压机及风管的安全状态，空压机的橡胶风管存在不同程度的老化、磨损的情况，风钻风管距钻油壶40公分处有一破洞，且风管属于一型风管，最大耐压0.7mpa，空压机送风压力可达1.0mpa，空压机风管压力不匹配，在施工作业中风管爆裂是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽缘信电力建设有限公司贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力，安全生产工作标准要求不高。

2.安徽缘信电力建设有限公司安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视，安全生产责任落实流于形式；日常监督检查不到位，安全生产隐患排查整治不细致，对安全生产隐患跟踪督促整改、纠正制止不到位。

3.安徽缘信电力建设有限公司项目负责人未到岗履职，存在失职行为。

4.安徽缘信电力建设有限公司未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，隐患排查不及时、设备安全风险辨识不到位，未认真对设施设备定期检查维护导致风管爆裂。

九、责任认定

1.岳欣，安徽缘信电力建设有限公司项目经理，对安全培训和作业现场安全管理缺位，隐患排查落实不到位，日常监管不到位，施工现场安全检查不到位。

2.张武胜，安徽缘信电力建设有限公司法定代表人，对施工项目安全疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。

3.安徽缘信电力建设有限公司是常乐电厂750千伏送出工程的专业分包单位，对事故发生负有主体责任。

十、对责任人处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.张武胜，安徽缘信电力建设有限公司法定代表人。建议由承包方甘肃送变电工程有限公司按照与分包单位签订的安全管理协议及相关规章制度，对张武胜进行处理，并在公司内进行通报，处理结果报瓜州县发展和改革局备案。

2.岳欣，安徽缘信电力建设有限公司项目经理。安全意识淡薄，施工现场管理不到位，未认真履行安全生产管理职责。建议由安徽缘信电力建设有限公司按照公司内部规章制度进行处理，并在公司内进行通报，处理结果报瓜州县发展和改革局备案。

（二）相关责任单位处理意见

安徽缘信电力建设有限公司，履行安全生产企业主体责任不到位，安全生产投入不足，安全设备不具备安全生产条件等，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议对安徽缘信电力建设有限公司处人民币3万元罚款的行政处罚。

十一、事故防范措施和整改意见

（一）深刻吸取事故教训。各行业管理部门、各有关事故单位要举一反三，查缺补漏，按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，确保不发生类似事故。

（二）强化企业主体责任落实。安徽缘信电力建设有限公司要认真履行《安全生产法》等法律法规赋予法定职责，进一步建立健全安全生产责任体系，明晰权力清单和责任清单，认真落实安全生产主体责任，加强安全生产源头防范和风险防控。建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制，全面开展安全风险辨识和评估，从制度、技术、应急等方面有效管控风险特别是重大风险。要进一步强化对高处作业等需要工作许可的作业严格条件确认、严格作业许可、严格风险分析辨识，严格现场监控，同时必须明确操作人员、管理人员的安全职责，并建立切实可行的安全管理制度，确保作业安全。

（三）要切实加强对承包单位的安全管理。甘肃送变电工程有限公司要签订规范的安全管理协议，明确各自的安全责任，并将其纳入本单位的安全管理体系，明确监管责任。要督导施工队伍建立健全安全管理体系，落实自身安全责任，安全措施。

（四）要切实加强安全防范工作。严格落实24小时领导带班和值班制度，确保安全生产信息及时、准确、畅通。要严格执行各类安全生产事故信息报告制度，落实应急预案，做好应急队伍和应急物资的准备。一旦发生生产安全事故和突发事件，要严格按照有关要求和处置突发事件预案的规定，立即启动应急预案，第一时间有力、有序、有效开展应急处置，及时控制险情，最大限度减少人员伤亡和经济损失，坚决防止因事故处置不力影响社会大局稳定的情况发生。

常乐电厂750千伏送出工程“5?27”事故调查组

2019年9月24日