桥湾风电场“8?30”触电事故调查报告

2019年8月30日上午10时08分许，桥湾风电场发生一起人员触电事故，致1人死亡，直接经济损失约25万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经瓜州县人民政府授权，成立桥湾风电场“8?30”事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织协调县公安局、应急局、总工会、人社局、民政局等有关人员参加，开展事故调查，调查组组长由县发改局局长聂海龙担任，主持调查组全面工作，事故调查邀请县纪委监委派员参与。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故单位情况

（一）天源科创技术有限责任公司

天源科创技术有限责任公司于2005年09月29日在北京市工商行政管理局海淀分局注册成立，系有限责任公司（法人独资）;统一社会信用代码:911101087809729698;住所:北京市海淀区大柳树富海中心3号楼13层1302号;注册资本:贰亿元整;营业期限:2005年09月29日至2025年09月28日;经营范围:技术开发、技术推广、技术转让、技术咨询、技术服务；施工总承包；专业承包；劳务分包；销售机械设备、电子产品；计算机系统服务；货物进出口、技术进出口、代理进出口。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经项目部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

公司证照资质情况：

1.建筑业企业资质证书

资质类别及等级:电力工程施工总承包二级证书;证书编号：d211086543;注册资本:20000万元;经济性质:有限责任公司（法人独资）;有效期限:2015年11月12日-2020年11月11日;发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。

2.安全生产许可证

证书编号:（京）jz安许证字〔2018〕234963-1；单位名称：天源科创技术有限责任公司；单位地址：北京市海淀区大柳树富海中心3号楼13层1302号；经济类型：有限责任公司（法人独资）；许可范围：建筑施工（具体许可范围详见北京市住建委官网公示信息）；有效期：2018年11月07日至2021年11月06日；发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。

管理人员持证情况：

1.王金海，项目经理，安全培训合格证书，证书编号：第622101198804151417号，发证单位：甘肃联创安全培训有限公司；低压电工作业证，证号：t622101198804151417；有效期限:20181206-20241205；发证机关：酒泉市安全生产监督管理局；高处作业证，证号：t622101198804151417；有效期限：20181016-20241015；发证机关：酒泉市安全生产监督管理局。

2.康建伟，高压电工作业证，证号：t622126199004260211;准操项目：高压电工作业；有效期限:20181019-20241018;低压电工作业证，证号：t622126199004260211;准操项目：低压电工作业；有效期限：20181018-20241017；高处作业证，证号：t622126199004260211;准操项目：高处安装、维护、拆除作业；有效期限：20181018-20241017。

（二）宁夏西北众兴电力安装工程有限公司

宁夏西北众兴电力安装工程有限公司经银川高新技术产业开发区工商行政管理局注册成立，系有限责任公司（自然人投资或控股），住所：银川市金凤区高新开发区和信商务中心d栋a04号；统一社会信用代码：916411006842289616；法定代表人：甘宁；注册资本：壹仟伍佰万元整人民币；成立日期：2009年06月03日；营业期限：长期；经营范围：电力设备及器材、电线电缆、五金交电、电力材料、照明器材的销售；可承担110kv及以下电压等级输（供、受）变电电力设施的安装、调试、维修和试验；电力信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

公司证照资质情况：

1.建筑业企业资质证书

法定代表人:甘宁；注册资本：壹仟伍佰万元整人民币；经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；证书编号：d364005879；有效期至2021年01月25日；资质类别及等级：电力工程施工总承包三级、输变电工程专业承包三级。

2.安全生产许可证

宁夏西北众兴电力安装工程有限公司安全生产许可证编号：（宁）jz安许证字〔2015〕001006；许可范围：建筑施工；有效期：2018年10月25日至2021年10月25日。

3.承装（修、试）电力设施许可证

许可证编号：2-1-00060-2015；单位名称：宁夏西北众兴电力安装工程有限公司；住所：银川市开发区1号写字楼503号房；法定代表人：甘宁；许可类别和等级：承装三级、承修三级、承试三级；有效期限：自2016年07月14日始至2021年07月13日止；发证机关：国家能源局西北监督局。

4.环境管理体系认证证书

公司名称：宁夏西北众兴电力安装工程有限公司；证书编号：29119e1082r1m;社会信用代码:916411006842289616;注册地址：宁夏回族自治区银川开发区1号写字楼503号房p.c750002；审核地址：宁夏回族自治区银川市开发区新昌东路158号和信商务中心d座4楼a04p.c750002;环境管理体系符合：gb/t24001-2016 ldt iso 14001:2015;认证范围：资质范围内输变电工程施工相关的环境管理活动；签发日期：2019年1月21日；有效日期：2022年1月20日；发证单位：北京品保认证有限公司；签发人：宋云柯。

5.职业健康安全管理体系认证证书

公司名称：宁夏西北众兴电力安装工程有限公司；证书编号：29119s1075r1m;社会信用代码:916411006842289616;注册地址：宁夏回族自治区银川开发区1号写字楼503号房p.c750002；审核地址：宁夏回族自治区银川市开发区新昌东路158号和信商务中心d座4楼a04p.c750002;职业健康安全管理体系符合：gb/t28001-2011 idt ohsas18001:2007;认证范围：资质范围内输变电工程施工相关的职业健康安全管理活动；签发日期：2019年1月21日；有效日期：2021年3月11日；发证单位：北京品保认证有限公司；签发人：宋云柯。

6.质量管理体系认证证书

公司名称：宁夏西北众兴电力安装工程有限公司；证书编号：29119q1101r1m;社会信用代码:916411006842289616;注册地址：宁夏回族自治区银川开发区1号写字楼503号房p.c750002；审核地址：宁夏回族自治区银川市开发区新昌东路158号和信商务中心d座4楼a04p.c750002;质量管理体系符合：gb/t19001-2016&gb/t50430-2007;认证范围：资质范围内输变电工程施工；签发日期：2019年1月21日；有效日期：2022年1月20日；发证单位：北京品保认证有限公司；签发人：宋云柯。

个人持证情况：

1.张斌，高压电工作业证，证号：t642223198111121415；有效期限：2017.05.27-2023.05.27；发证机关：银川市安全生产监督管理局；高处作业证，证号：t642223198111121415；有效期限：2018.07.10至2024.07.10；发证机关：宁夏回族自治区安全生产监督管理局。

2.宋军林，高处作业证，证号：t642224199202152090；有效期限：2017.06.10至2023.06.10；发证机关：宁夏回族自治区安全生产监督管理局。

二、项目基本情况

（一）项目名称：甘肃瓜州桥湾风电场变电检修工程

（二）工程地点：甘肃省酒泉市瓜州县河东镇以北，桥湾风电场。

（三）工程内容：134台箱变检修、35kv架空线路及附属设备（976基杆塔、134组隔离开关、146组避雷器）检修；35kv集电线路1个绝缘子盐密检测试验、35kv集电线路1个绝缘子表面的污秽度测试。

（四）工程期限：计划开工日期2019年8月25日，计划竣工日期2019年9月5日，工期为10天。

（五）承包方式：35kv集电线路检修等包工包料的承包方式。

（六）合同签订情况：天源科创技术有限责任公司和宁夏西北众兴电力安装工程有限公司签订了桥湾风电场变电检修合同，认定了报价单，并签订了桥湾风电场变电检修合同安全协议。天源科创技术有限责任公司将甘肃瓜州桥湾风电场变电检修工程部分业务分包给宁夏西北众兴电力安装工程有限公司。

三、事故发生的经过和救援过程

2019年8月30日上午10时08分许，宁夏西北众兴电力安装工程有限公司承包的甘肃瓜州桥湾风电场变电检修项目检修人员宋军林在35kvb4线路进行检修预试时误登35kvb5线路杆塔发生触电。

2019年8月26日宁夏西北众兴电力安装工程有限公司检修队伍入场对桥湾风电场进行线路检修工作。2019年8月30日08:00宁夏众兴公司工作负责人张斌办理了电气一种工作票(工作票编号：d12019080006；工作任务：2019年度35kvb4集电线路检修预试),现场人员做好安全措施后，值班人员接到现场通知进行许可工作，于08:30工作正式开始，此项35kvb4线路检修预试工作由宁夏西北众兴电力安装工程有限公司宋军林作业，天源科创公司指派专人康建伟全程进行监护。康建伟和宋军林到达作业现场，沿着b4-01箱变门形杆东边的一阶单杆开始作业，然后检修了五六阶杆塔后，检修人员从前方一条南北走向防洪沟的南边绕过去，由于检修线路偏离了原来的方向，事故杆塔（b5线）和原线路杆塔（b4线）走向一致，误认为事故杆是原作业杆塔，检修工人宋军林在登塔前未核实清楚，就自行登杆了。康建伟当时正在喝水，随后康建伟听到放电声音，抬头看到宋军林上半身冒火花，然后人员倒挂在杆塔上，康建伟当时立即拨打了“120”急救电话，当时康建伟从带着的对讲机听到其他人通知现场发生触电事故，周边作业人员立刻赶了过来，确认35kvb5集电线路跳闸停电后，用长绳把触电人员放了下来，过去检查宋军林发现呼吸停止没有心跳了，“120”在电话中指导康建伟进行心肺复苏，康建伟和同事当时做心肺复苏持续了大概半个小时，直到11:10左右救护车到现场，3名医务人员对宋军林进行抢救，经抢救无效医生于11:35宣布触电人员宋军林死亡。天源科创项目经理王金海立即向瓜州县应急管理局和瓜州县发改局上报人员触电事故，县应急管理局和发改局工作人员赶到现场处理。

接到事故报告后，瓜州县委、县政府主要领导高度重视，第一时间作出指示，要求县政府分管领导组织相关部门立即展开事故调查和善后处置工作。

四、安全生产监管情况

按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及县委县政府《瓜州县党委政府及其部门单位安全生产工作职责规定（暂行）》的通知（县委发〔2017〕21号）规定，瓜州县发展和改革局负责全县新能源行业的安全监管工作。瓜州县发改局根据2019年度执法检查计划，对桥湾风电场进行了安全生产检查，检查出的问题责令整改，履行了监管职责。

五、事故类别

结合本次事故特征，并参照《企业职工伤亡事故分类标准》（gb6441—1986）的相关要求，确定该事故类别为触电。

六、事故造成的伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失25万元

七、事故性质

经事故调查组调查认定，桥湾风电场“8?30”触电事故（以下简称“8?30”事故）是一起一般安全生产责任事故。

八、事故原因

（一）直接原因

作业人员宋军林未核实检修杆塔杆号的情况下，擅自盲目攀登杆塔，也未按照操作规程进行验电操作，严重违章作业，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.监护人康建伟对宋军林未核实检修杆塔、未进行验电操作，就盲目登杆作业行为没有及时发现，更没有及时监督阻止，监护工作不到位是造成事故的另一重要原因。

2.天源科创技术有限责任公司对项目分包单位宁夏西北众兴电力安装工程有限公司的项目负责人、专兼职安全生产管理人员的管理不严，对作业现场监督不到位。

3.宁夏西北众兴电力安装工程有限公司贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力，没有严格落实电力行业操作规程和相关工作制度，安全生产工作标准要求不高。

4.宁夏西北众兴电力安装工程有限公司项目负责人安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视，安全生产责任落实流于形式，三级安全教育落实不到位，日常监督检查不到位。

5.宁夏西北众兴电力安装工程有限公司项目现场工作负责人张斌履职不到位、没有审核发现触电人员未持有电工作业证就上岗，管理不到位。

6.宁夏西北众兴电力安装工程有限公司对企业存在的安全风险特别是电力作业风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实。对危险作业，工作票下发后，没有查看确认现场，是造成这次事故的间接原因。

九、对事故有关人员的责任划分及处理意见

（一）对相关责任人的处理意见

1.宋军林，宁夏西北众兴电力安装工程有限公司检修工，安全意识淡薄，未核实确认检修杆塔杆号的情况下擅自盲目攀登杆塔，也未按照操作规程进行验电操作，未持有电工作业证上岗，严重违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.康建伟，天源科创技术有限责任公司工作人员，是天源科创技术有限责任公司指派的对宋军林进行35kvb4线路检修预试现场监护人，现场监护职责未履行到位，在宋军林未对检修杆塔核实确认和未验电的情况下，没有监督宋军林核实确认具体杆塔和按照操作规程进行验电操作，监护不到位。依据《安全生产法》第九十二条款第（一）项的规定，建议处以上一年年收入（2018年度收入为47760元）的百分之三十的罚款，罚款14328元。

3.张斌，宁夏西北众兴电力安装工程有限公司业务经理，对安全培训和作业现场安全管理不到位，制度执行不到位，日常监管不到位，施工现场安全检查监管不到位，没有认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条、第九十四条规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十二条款第（一）项的规定，建议处以上一年年收入（2018年度收入为63500元）的百分之三十的罚款，罚款19050元。

4.甘宁，宁夏西北众兴电力安装工程有限公司法定代表人，作为生产经营单位的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条款第（一）项的规定，建议处以上一年年收入（由于甘宁不配合不提供2018年度收入证明，根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行） 》第四条规定：主要负责人的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的5倍以上10倍以下计算。甘肃省统计局网站公布的2018年甘肃城镇私营单位就业人员年平均工资为39834元，按5倍计算，则甘宁2018年度收入为199170元）的百分之三十的罚款，罚款59751元。

（二）相关责任单位处理意见

1.宁夏西北众兴电力安装工程有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，现场管理不到位，安全培训教育不到位，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第四十一条的规定，对本起事故的发生负主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议给予宁夏西北众兴电力安装工程有限公司处人民币20万元罚款的行政处罚。

2.责成宁夏西北众兴电力安装工程有限公司，天源科创技术有限责任公司要按照《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》，结合公司安全管理制度的相关规定，对这起事故负有安全管理职责的其他相关涉事人员进行严肃处理，并将处理结果报送瓜州县发改局。

十、事故防范措施和整改意见

（一）深刻吸取事故教训。各行业管理部门、各有关事故单位要举一反三，查缺补漏，按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，确保不发生类似事故。

（二）强化企业主体责任落实。宁夏西北众兴电力安装工程有限公司要认真履行《安全生产法》等法律法规赋予法定职责，进一步建立健全安全生产责任体系，明晰权力清单和责任清单，认真落实安全生产主体责任，加强安全生产源头防范和风险防控。建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制，全面开展安全风险辨识和评估，从制度、技术、应急等方面有效管控风险特别是重大风险。要进一步强化对电力作业等需要工作许可的作业严格条件确认、严格作业许可、严格风险分析辨识，严格现场监控，同时必须明确操作人员、管理人员的安全职责，并建立切实可行的安全管理制度，确保作业安全。

（三）要切实加强对承包单位的安全管理。天源科创技术有限责任公司要签订规范的安全管理协议，明确各自的安全责任，并将其纳入本单位的安全管理体系，明确监管责任。要督导施工队伍建立健全安全管理体系，落实自身安全责任，安全措施。

（四）要切实加强安全防范工作。严格落实24小时领导带班和值班制度，确保安全生产信息及时、准确、畅通。要严格执行各类安全生产事故信息报告制度，落实应急预案，做好应急队伍和应急物资的准备。一旦发生生产安全事故和突发事件，要严格按照有关要求和处置突发事件预案的规定，立即启动应急预案，第一时间有力、有序、有效开展应急处置，及时控制险情，最大限度减少人员伤亡和经济损失，坚决防止因事故处置不力影响社会大局稳定的情况发生。

桥湾风电场“8?30”触电事故调查组

2019年10月16日