瓜州县深入推进“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”建设有实效

瓜州县城乡居民基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，全县参保人员在基本医疗保险政策范围内基本实现了病有所医，“看病贵、看病难”问题得到有效缓解，今年来，瓜州县深入聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题，围绕全面深化改革任务，深入推进“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”建设，取得了阶段性成效。

（一）医疗保障体系更加完善。一是基本医保水平进一步提高。居民医保个人缴费标准由250元提高到280元、财政补助最低标准由人均520元提高到550元。居民和职工基本医保政策范围内报销比例分别提高到70%左右和80%以上。二是大病保险政策进一步完善。筹资标准提高到90元（从居民医保收入中划拨），居民大病保险最高报销比例提高到85%，意外伤害封顶线提高到2万元，普通疾病不设封顶线。贫困人口居民大病保险最高段报销比例由65%提高到85%，不设封顶线。三是医疗救助托底功能进一步发挥。建档立卡贫困人口全部实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。四是推进医保药品目录统一编码工作。开展药品的统一编码工作，要求各定点医药机构按照省统一编码对本院的药品进行逐一对码，实现“一药一码”，实行精准化管理。

（二）医保基金监管更加有力。一是积极开展打击欺诈骗保专项检查行动。把打击欺诈骗保作为医保局首要任务抓牢抓好，重点聚焦医疗机构、零售药店，严厉打击各类欺诈骗保行为，在全社会营造了打击欺诈骗保的浓厚氛围。二是认真开展医疗保险基金财务管理专项检查，及时查找问题，堵塞漏洞，完善制度，避免重大风险的发生。三是加强对定点医药机构的智能化监管，实现对定点医疗机构医疗费用审核全覆盖。四是建立了“网格划片包抓”和“医保基金义务监督员”制度，将医保基金监管按照网格化管理模式划分到局领导干部，人人担责、人人尽责，同时聘请了13名医保基金义务监督员，充分发挥社会监督力量，基金运行义务监督员根据县医疗保障局委托或授予的工作职责，依法依规对定点医药机构开展监督，并协助网格人员开展日常检查，构建了群众监督网络，提高了监管实效，有效维护了基金安全，促进了瓜州县医疗保障事业持续健康发展，构建了全社会共建共治共享的医保新格局。五是强化宣传引导，发动群众参与，共筑基金监管“群众网”。今年以来，全县各定点医药机构利用led电子显示屏循环滚动播放宣传标语近千余条，展示宣传栏105块，并发放打击欺诈骗保宣传册页2万余份（其中：“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传彩页6千余张，打击欺诈骗保基金行为举报奖励你问我答手册3千余份，酒泉市医保扶贫政策25问共计1万余份，医保政策问答3千余册）。进一步强化了定点医药机构和参保人法制意识，营造了全社会解医保政策、关注自身权益、并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

截止目前，瓜州县境内定点医药机构105家，其中公立医疗机构18家（包括梁湖乡卫生院小宛农场分院），民营医疗机构21家（包括瓜州县仁爱医院），零售药店66家。经过日常检查，突击检查、专项检查、义务监督员协助检查等方式，共计检查定点医药机构74家，142次，其中医疗机构23家，零售药店51家，通报批评3家，限期整改7家，暂停医保结算业务3家。

（三）积极解决特殊群体医保需求。一是扎实推进医保精准扶贫。目前，全县建档立卡贫困人员32997人。其中：在瓜州县本地参加城乡居民基本医疗保险32152人，因参军、就学、务工等原因在异地参保813人，因服刑、死亡等原因无法参保32人，全县建档立卡贫困人口参保率达100%。二是医保、扶贫、民政、卫计、残联等多部门协同联动，积极做好贫困人员参保个人缴费部分财政补贴工作，共对对551名建档立卡贫困人口中的双重身份人员（特困供养人员、孤儿、农村一类低保）按每人250元标准给予全额资助，资助金额13.78万元；对31813名建档立卡贫困人口按每人110元的标准给予定额资助，资助金额349.94万元，实现了参保资助100%全覆盖。

（四）全面推进药品集中带量采购和谈判药品政策落地

今年以来，全县14家医疗机构共计开展集中带量采购品种47个，确认采购量13487盒，采购总金额17.04万元，签订四方采购协议47份，实际预付定点医疗机构预付金5.13万元，确保了集中带量采购按期预付、结算。全县履行药品采购合同47个，药品集中带量采购7806盒，采购金额11.41万元，采购量达到58%，采购金额达到67%。近期，根据《甘肃省落实第二批国家组织集中采购和采购实施方案》，现已确认四方采购合同65份，采购金额14.93万元。截止目前，共计采购数量27738片，采购金额24.48万元，30天回款率100%。通过强化配送企业监管，拓宽药品和耗材阳光采购方法，提升药品和耗材供应保障水平，提高交易质量、交易效率和交易水平，有效解决“看病贵、药价贵”的问题，切实降低了群众药费负担。

（四）深入研究工作创新。一是稳妥推进支付方式改革。对2019年度居民基本医疗保险基金总额确定进行改革，改变了以往按比例顺增各定点医疗机构年度总额的做法，依据该医疗机构近三年提供的服务量情况，确定各医疗机构的年度总额，使年度总额更加合理，实现差异化管理。二是实行了医保基金预付管理。对职工医保基金支付实行预付管理，按照定点医疗机构上年度医保支付总额，在每季度首月拨付该季度80%的资金，每月结算时冲抵该拨付资金，进一步提高了医保基金支付效率，减轻定点医疗机构资金垫付压力。三是不断提升便民服务水平。为进一步方便群众办理医保业务，提升经办服务水平，规范医保经办服务工作，对职工基本医疗、居民基本医疗、企业职工生育保险办理流程等方面进行了详细梳理，制作了明白纸，公布了咨询电话，让群众“少跑路、少跑腿”。四是简化门诊慢性病就医程序。实现患者在市内门诊慢性病定点医疗机构跨县就医购药的联网结算，取消了门诊检查审核，在定点医疗机构可以直接进行检查治疗、联网报销，个人只支付个人负担部分。