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酒泉市医疗保障经办政务服务办事指南(试行)

2020-11-13 17:49 |来源: 瓜州县人民政府网 |作者:佚名

  

为深入贯彻落实党中央、国务院深化“放管服”改革的决策部署,加强医疗保障系统行风建设,建立统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度,依据《中华人民共和国社会保险法>》《社会救助暂行办法》《城乡医疗救助基金管理办法》等政策法规,参照甘肃省医疗保障局《甘肃医疗保障经办政务服务事项清单)》制定本医疗保障经办政务服务办事指南。

一、政策法规依据

(一)《中华人民共和国社会保险法》

(二)《国家医疗保障局关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)

(三)《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(医保发[2020] 18号)

(四)《关于做好2019年新版药品目录国家谈判药品落地实施工作的通知》(甘医保发〔2019〕107号)

(五)甘肃省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办规程(试行)

(六)《酒泉市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(酒办发[2019]120号)

(七)《酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见(修订)》(酒政发〔2015〕119号)

(八)《关于印发<酒泉市职工生育保险实施办法>的通知》(酒政发〔2016〕59号)

(九)酒泉市城镇基本医疗保险费用结算办法》的通知(酒人社〔2015〕282号)

(十)《关于调整生育保险待遇的通知》(酒人社〔2017〕525号)

(十一)《关于调整职工基本医疗保险住院结算标准的通知》(酒人社〔2017〕701号)

(十二)《关于阶段性调整生育保险费率的通知》(酒人社〔2018〕181号)

(十三)《关于职工医疗保险有关问题的通知》(酒人社〔2019〕32号)

二、医疗保障经办政务服务事项及办事指南

(一)基本医疗保险参保和变更登记

1.单位参保登记

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:经相关部门批准成立的用人单位,含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构政务服务窗口办理。

(4)办理流程: 申请一受理-审核一办结

(5)办理材料:《统一社会信用代码证书》或单位批准成立的文件;②《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)。

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

2.职工参保登记

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:新参加医疗保险的参保人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构政务服务窗口办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结

(5)办理材料:①《职工基本医疗保险参保登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公章)。②灵活就业人员有效身份证件;离职证明或解除劳动关系合同书。

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

3.单位参保信息变更登记

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:医疗保险登记信息发生变更的参保单位。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构政务服务窗口。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结

(5)办理材料:①《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》(加盖单位公章);②参保单位(多证合一)的名称、法定代表人、机构类型、统一社会信用代码( 组织机构代码)等信息发生变更的,应提供:《统一社会信用代码证书》复印件;法定代表人身份证复印件;上级单位批复文件。

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

4.职工参保信息变更登记

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:医疗保险登记信息改变的参保职工。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构政务服务窗口。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结

(5)办理材料: ①《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》(关键信息变更加盖公章);②有效身份证件或社保卡;③姓名及身份证号码变更:公安机关出具的证明及本人身份证原件及复印件。

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

(二)基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取.

5.参保人员个人账户一次性支取

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:

①因死亡退保的参保人员;

②出国定居的人员;

③主动放弃参加职工基本医疗保险的人员;

④长期异地安置的参保人员;

⑤医疗保险关系转移时无法转移个人账户资金的参保人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构政务服务窗口办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:①被提取人社保卡或银行卡的复印件

②工作调动函、离职证明或者死亡证明

(6)办理时限: 即时办结

(7)查询方式:

①银行卡账户信息;

②参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询。

(三)基本医疗保险关系转移接续

6.转移接续手续办理

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:申请办理职工基本医疗保险关系接续的参保人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构政务服务窗口。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结

(5)办理材料:

①《基本医疗保障参保(合)凭证》、《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》或者《基本医疗保险关系转移接续联系函》。

(6)办理时限: 即时办结

(7)查询方式:

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

(四)基本医疗保险参保人员异地就医备案

7.异地长期居住人员备案

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:异地居住生活且符合参保地规定的人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结

(5)办理材料:

①登记备案:社保卡原件或者复印件、长期居住认定材料;

②取消备案:《酒泉市承诺制证明事项申请人承诺书》

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:

①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

8.异地转诊人员备案

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构

(2)服务对象:符合参保地转诊转院规定的转诊转院人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结

(5)办理材料:社保卡原件或者复印件、酒泉市内的四家二级以上公立医疗机构〔酒泉市人民医院、酒泉市第二人民医院(肿瘤科)、酒泉市中医院(精神病科)、解放军944医院(眼科)〕出具的转院证明。

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:

①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

(五)基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

9.基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

(1)受理单位:①参保地医疗保障经办机构;②酒泉市内的四家二级以上公立医疗机构(酒泉市人民医院、酒泉市第二人民医院、酒泉市中医院、解放军944医院)。

(2)服务对象:患有门诊慢特病病种范围内相关疾病的参保人员。

(3)办理渠道:

①符合要求的二级及以上公立定点医疗机构审核认定;

②医疗保障经办机构复核、备案。

(4)办理流程:申请一受理一审核一办结。

(5)办理材料:

①有效身份证件或社保卡;

②《门诊慢特病病种待遇认定申请表)》。

(6)办理时限: 即时办结

(7)查询方式:

①符合要求的二级及以上公立定点医疗机构服务窗口查询;

②参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询。

(六)基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销

10.门诊费用报销

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构办理

(2)服务对象:①异地门诊慢特病i、ii类的参保人员、②手工报销异地谈判药品的参保人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:

①社保卡原件或复印件;

②医院收费票据;

③处方底方。

(6)办理时限: 即时办结

(7)查询方式:

①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

11.住院费用报销

(1)受理单位:参保地医疗保障经办机构办理。

(2)服务对象:

①因就医地定点医院未接入国家异地就医平台而造成无法即时结算的参保人员;

②发生住院前急诊抢救医疗费用,且不能即时结算的参保人员;

③因其他原因未能即时结算的参保人员。

(3)办理渠道:参保地医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:

①社保卡复印件或其他银行卡复印件;医院收费票据;住院费用清单;诊断证明、病历资料。

②异地长期人员:上述住院办理资料;居住证明。

③急诊住院:上述住院办理资料; 急诊诊断证明。

④转诊住院:上述住院办理资料; 转诊证明。

(6)办理时限: 即时办结

(7)查询方式:

①参保地医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

(七)生育保险待遇核准支付

12.产前检查费支付

(1)受理单位:医疗保障经办机构

(2)服务对象:符合生育保险规定的生育人员

(3)办理渠道:医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:

①医院收费票据;

②社保卡原件或者复印件;

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:

①医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

13.生育医疗费支付

(1)受理单位:医疗保障经办机构

(2)服务对象:符合生育保险规定的生育人员

(3)办理渠道:医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:

①医院收费票据、诊断证明、费用清单;

②社保卡原件或者复印件;

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:

①医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

14.计划生育医疗费支付

(1)受理单位:医疗保障经办机构

(2)服务对象:符合生育保险规定的生育人员

(3)办理渠道:医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:

①医院收费票据、诊断证明、费用清单;

②社保卡原件或者复印件;

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:

①医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

15.生育津贴支付

(1)受理单位:医疗保障经办机构

(2)服务对象:符合生育保险规定的生育人员

(3)办理渠道:医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:

①《城镇职工生育保险申报表》;

②医院收费票据、诊断证明、费用清单;

③社保卡原件或者复印件;

④出生医学证明;

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:

①医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

②线上办理人员可以通过电话、政务服务网、酒事快政务服务手机app客户端等方式查询事项的办理进程。

(九)医药机构申请定点协议管理

16.医疗机构申请定点协议管理

(1)受理单位: 医疗保障经办机构

(2)服务对象:经卫生健康行政部门批准成立的医疗机构。

(3)办理渠道:医疗机构自愿申请,医疗保障经办机构审核、评审通过。

(4)办理流程:公布条件一自愿申请一材料受理(初审)一现场考察一审核评估一结果公示一培训签约一办结

(5)办理材料:

①《定点医疗机构申请表》,附件包括:《临床、医技科室信息登记表》、《医师信息登记表》《护理人员信息登记表》《医技人员信息登记表》、《大型医疗设备清单》《其他医用设备清单)》。

②卫生健康行政部门发放的《医疗机构执业许可证》、市场监督管理部门发放的《营业执照》。

③经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件)。

④执业证书及相关医务资格证书。

⑤医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相应登记证明材料(复印件)。

⑥医疗保险法定代表人有效身份证复印件、法定代表人授权委托书、代理人身份证原件和复印件,医疗保险负责人及工作管理人员名单和联系电话,工作人员花名册、工资支付凭证原件和复印件。

⑦药品采购情况备案表。

⑧医疗机构提交申请材料真实、合法、有效的承诺书。

⑨需要提交的其他材料。

(6)办理时限:限时办结

(7)查询方式:医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

(十)定点医药机构费用结算

17.基本医疗保险定点医疗机构费用结算

(1)受理单位:医疗保障经办机构

(2)服务对象:定点医疗机构。

(3)办理渠道:医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:办理材料根据定点医疗机构与经办机构签订的协议执行。

①原始发票和费用明细表;

②医疗费用结算单;

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

18.基本医疗保险定点零售药店费用结算

(1)受理单位:医疗保障经办机构

(2)服务对象:定点零售药店。

(3)办理渠道:医疗保障经办机构办理。

(4)办理流程:申请一受理一审核一拨付一办结

(5)办理材料:办理材料根据定点医疗机构与经办机构签订的协议执行。

①原始发票;

②医疗费用结算单;

(6)办理时限:即时办结

(7)查询方式:医疗保障经办机构政务服务窗口查询;

三、政务服务事项的查询和监督

(一)查询方式:电话查询、政务服务网络查询、酒事快手机app查询、政务服务大厅咨询台(窗口)查询。

(二)监督电话:0937-2851840。

(三)评价渠道:

(1)建立“好差评”评价系统(满意度调查系统)。

(2)每个经办服务窗口、平台和人员都接受评价。

(3)形成“好差评”评价、反馈、整改、监督全流程衔接。确保每个差评都得到整改。

附件

酒泉市医疗保障局

2020年10月

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