2020年我市城乡居民大病保险惠及近4千人/次

嘉峪关新闻网讯（嘉峪关日报全媒体记者高深）1月15日，记者从人保财险嘉峪关市分公司了解到，2020年，该公司全面开通本地医疗机构基本医保和大病保险疾病、门诊慢性病一站式结算程序，直接与医院对接，共享患者就医信息，本着“应报尽报”的原则，提高理赔效率，全年共理赔大病3982件，较上年全年的2797件净增1185件，案件处理量较上年全年增长42.37%；累计支付大病赔款930.37万元。

据介绍，往年由于参保城乡居民基本医保的居民患病就诊后，因报销流程繁琐，手续复杂，患者要在医院、医保局、保险公司来回跑好几趟才能报销医疗费，因此患者报销热情不高，尤其是花费不高时就主动放弃报销，使得报销比例不高。针对这一情况，2020年，人保财险嘉峪关市分公司开通本地医疗机构基本医保和大病保险疾病住院、门诊慢性病一站式结算程序，符合参保理赔的患者由系统自动结算，使居民在医院窗口就近报销，减少人工报销数量；另外按季度从医保局提取基本医保报销数据，对异地就医通过内部理算确定理赔对象和数量，安排专人通知患者，提高服务效率。

2020年度，大病保险共承保110757人，收取大病保险费996.81万元，参保率达到户籍人口的103%；截至2020年12月31日，该公司共处理完成大病赔案3982件，较上年全年的2797件净增1185件，案件处理量较上年全年增长42.37%。累计支付大病赔款930.37万元，较上年同期的861.50万元净增加69.17万元，同比增长8.03%。全年大病保险基金使用率达到93.42%，使城乡居民基本医保发挥了应有的作用。

全年共为73位低保、特困人员、已脱贫户按大病保险精准扶贫政策提供了理赔、医疗救助推送等服务工作。其中城乡低保户59人，特困供养人员6人，已脱贫户7人，建档立卡扶贫对象1人，支付大病赔款14.82万元，大病保险已成为全市医疗扶贫最主要的工作之一。

对30多位重大疾病连续治疗患者和严重门诊慢病患者实施追踪服务，自主开展低保、特困人员和赔款在3万元以上患者回访工作，全年共对120位患者进行了入户回访，主动听取患者和政府部门的意见建议，及时改进和加强服务。

严把医疗审核控费关，严格按照基本医保三个目录进行诊疗费用审核，做到坚决不违反医保政策、不放宽报销标准、不放松审核力度的原则开展费用审核工作。全年共对117件异地就医大额案件、存疑案件的10000多条诊疗项目进行了逐项比对审核，审核出违规诊疗费用45.32万元，减少大病保险赔款31.72万元；对全部无第三方责任意外伤害案件进行实地调查，防止不合理赔付，拒收虚假案件20笔，维护了大病保险理赔的严肃性；联合市医保局或独立按月开展医疗巡查工作，提醒和督促本地医疗机构共同开展好防范医保基金欺诈骗保和规范自身的诊疗行为，从源头上降低大病保险理赔风险。全年共针对本地医疗机构开展专项巡查83次，巡查中有针对性地与主治医生核实复查案件293笔；建立和实施了重大赔案事后稽核制度，由专人在理赔支付完成后对异地就医案件、大额案件、同一患者多次理赔案件实施专项稽核，稽核结果直报省分公司社保部，稽核中发现的差错由省分公司对理算、复核、核赔及经理岗进行差错追究，全年稽核案件176笔。